核心能力
本Skill是一套保险理赔领域的咨询级决策支持框架，而非可执行系统。核心能力覆盖四大模块：
1. 医疗票据OCR识别指导
提供完整的票据类型覆盖（门诊/住院发票、费用明细、医保结算单、病历材料等），输出结构化字段识别清单，并附带技术架构参考（CNN+RNN+CRF）。关键限制：不含预训练模型，需用户自行集成云API或私有化部署，且必须完成数据脱敏和 consent 获取。
2. 理赔判责决策支持
以检查清单形式提供五大核心规则：等待期核查、既往症筛查、免赔额校验、就诊机构合规性、险种责任匹配。输出为"建议性结论"（全额/比例/拒付），强制要求授权核赔员人工确认后方可生效。
3. 反欺诈评估框架
基于就诊频率异常、票据真伪、诊断用药匹配度、关系网络集中度等维度提供风险标记建议。配套数据治理规范：图谱数据留存不超过2年、访问权限隔离、15工作日更正响应机制。禁止自动标记欺诈结论。
4. 理赔报告模板
标准化Markdown格式报告模板，含票据识别、责任分析、赔付计算、风险评估、行动建议五大章节，每份输出强制附加"AI辅助草稿"免责声明。
显著优点
- 合规前置设计：全流程嵌入《保险法》第23条、《个人信息保护法》、《反保险欺诈工作办法》等监管要求，人工审核节点明确标注
- 风险隔离机制：通过"检查清单+建议输出+人工确认"三层架构，将AI定位为辅助工具而非决策主体，有效规避自动化决策的法律责任
- 数据安全引导：详细规定OCR数据处理的脱敏、留存期限、跨境传输限制，并强调API密钥管理规范
- 多险种覆盖：同步支持医疗险、重疾险、寿险、意外险、车险、财产险六大险种理赔场景
- 监管动态更新：附带2026年最新监管动态（车险新规、慢特病目录扩容、CAR-T保障标准等）
潜在局限
- 非生产就绪：明确声明不含可执行代码、预训练GNN权重或生产级OCR集成，用户需自行完成技术对接
- 准确率数据为文献值：标注的92%-96%识别率为行业基准参考，非本Skill实测结果
- 中文市场导向：条款解读、监管依据、医院等级要求均基于中国大陆保险监管环境，境外适用性有限
- 无实时数据接口：理赔规则引擎需用户手动更新，无法自动同步监管变化
适合人群
| 角色 | 使用场景 |
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| 保险公司核保核赔人员 | 标准化理赔审核流程、新人培训材料 |
| 保险科技公司产品经理 | 理赔系统设计参考、合规checklist对齐 |
| 保险代理人/经纪人 | 客户理赔材料预审指导、条款解读辅助 |
| 保险合规/风控人员 | 反欺诈流程搭建、数据治理规范制定 |
| 高校保险专业师生 | 理赔实务教学案例、监管框架理解 |
常规风险
1. 误判风险：若用户跳过人工审核直接使用AI建议，可能导致错误拒付或不当赔付，引发客户投诉及监管处罚
2. 数据泄露风险：未按规范脱敏直接上传医疗票据至第三方OCR服务，违反PIPL并可能导致个人信息泄露
3. 过时规则风险：2026-05-25后的监管变化未同步时，判责依据可能失效
4. 责任边界模糊风险：需严格区分"AI建议"与"人工决策"的文档留痕，避免法律纠纷中责任归属不清